通報藥物不良事件

1. 通報者資訊

2. 產品名稱

3. 病患資訊

4. 安全性事件的敘述

請盡量依事件發生前後時序填寫，包括使用藥物治療之疾病/症狀、用藥後發生不良反應之時間及部位、症狀、嚴重程度及處置
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